各相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、體育單位：
??為貫徹落實(shí)健康中國(guó)戰(zhàn)略和人民城市理念，深化楊浦區(qū)基于健康醫(yī)保理念的社區(qū)運(yùn)動(dòng)健康師項(xiàng)目發(fā)展，推動(dòng)健康關(guān)口前移，楊浦區(qū)醫(yī)保局、衛(wèi)健委和體育局聯(lián)合制定了《關(guān)于深化基于健康醫(yī)保理念的社區(qū)運(yùn)動(dòng)健康師試點(diǎn) 開展“三高”共管項(xiàng)目的規(guī)范指南（試行）》?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真按照?qǐng)?zhí)行。
??楊浦區(qū)醫(yī)療保障局
??楊浦區(qū)衛(wèi)生健康委員會(huì)
楊浦區(qū)體育局
??2025年3月28日
關(guān)于深化基于健康醫(yī)保理念的社區(qū)運(yùn)動(dòng)健康師試點(diǎn)開展“三高”共管項(xiàng)目的規(guī)范指南（試行）
??為進(jìn)一步深入踐行健康中國(guó)戰(zhàn)略，在市醫(yī)保局、市體育局、市衛(wèi)健委等部門的指導(dǎo)下，根據(jù)楊浦區(qū)人民政府《關(guān)于深化基于健康醫(yī)保理念的社區(qū)運(yùn)動(dòng)健康師試點(diǎn)項(xiàng)目 創(chuàng)建全國(guó)高質(zhì)量健康管理區(qū)域的實(shí)施意見》（楊府發(fā)〔2024〕9號(hào)），重點(diǎn)聚焦高血壓、糖尿病、血脂異常[1]、超重或肥胖人群等（以下統(tǒng)稱“三高”）開展“三高”共管運(yùn)動(dòng)干預(yù)項(xiàng)目（以下簡(jiǎn)稱“項(xiàng)目”），制定本規(guī)范指南。
??一、總體目標(biāo)
??聚焦楊浦區(qū)“三高”人群，通過(guò)健全多部門、多機(jī)構(gòu)、多主體協(xié)同機(jī)制，全區(qū)域推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“三高共管”運(yùn)動(dòng)干預(yù)門診開設(shè)和內(nèi)涵建設(shè)，健全以醫(yī)療機(jī)構(gòu)干預(yù)、社區(qū)體育場(chǎng)所干預(yù)、居家自主干預(yù)三種運(yùn)動(dòng)干預(yù)途徑，構(gòu)建線下與線上、體醫(yī)融合的“防、診、治、管、健”一體化慢病管理新模式。提升社區(qū)“三高”居民健康管理水平，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，提高居民生活質(zhì)量，優(yōu)化醫(yī)療資源應(yīng)用，減輕疾病帶來(lái)的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。創(chuàng)新醫(yī)保支付機(jī)制，助推健康楊浦建設(shè)。
??二、組織框架
??（一）項(xiàng)目管理部門
??由區(qū)醫(yī)保局、區(qū)衛(wèi)健委、區(qū)體育局共同組成。負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)項(xiàng)目的整體運(yùn)營(yíng)，提供必要的政策支持與配套措施，對(duì)成效實(shí)施全程監(jiān)管和績(jī)效評(píng)價(jià)，推動(dòng)項(xiàng)目成果轉(zhuǎn)化。
??（二）組織實(shí)施機(jī)構(gòu)
??由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和體育機(jī)構(gòu)組成。
??醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括“1+5”北部醫(yī)聯(lián)體（市東醫(yī)院及殷行、五角場(chǎng)、長(zhǎng)海、新江灣城、四平社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）和“1+7”南部醫(yī)聯(lián)體（區(qū)中心醫(yī)院及長(zhǎng)白、定海、大橋、延吉、平?jīng)?、江浦、控江社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心），負(fù)責(zé)提供與疾病健康管理相關(guān)診療服務(wù)和開具運(yùn)動(dòng)處方。
??體育機(jī)構(gòu)由項(xiàng)目管理部門確定具體委托機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)運(yùn)動(dòng)處方的具體執(zhí)行、參與對(duì)象的日常管理，并及時(shí)反饋參與對(duì)象運(yùn)動(dòng)干預(yù)過(guò)程中的健康情況，保障好參與對(duì)象的權(quán)益。
??（三）專業(yè)支持機(jī)構(gòu)
??包括上海體育大學(xué)、復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院陳世益參事工作室等科研機(jī)構(gòu)，提供干預(yù)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)制定、科學(xué)研究及成果轉(zhuǎn)化、人才培養(yǎng)等規(guī)范制定與技術(shù)支持。
??三、參與對(duì)象
??有意愿參加項(xiàng)目且符合下列所有條件的居民：
??1.參加上海市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，年齡在18周歲至75周歲之間（含18周歲和75周歲）；
??2.確診為高血壓、糖尿病、血脂異常中至少1種疾病，或相關(guān)生理指標(biāo)異常但未達(dá)到臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，或經(jīng)醫(yī)學(xué)評(píng)估確認(rèn)為超重（BMI≥24kg/m2）或肥胖（BMI≥28kg/m2）人群；
??3.經(jīng)醫(yī)學(xué)健康評(píng)估和體適能評(píng)估為運(yùn)動(dòng)干預(yù)中低風(fēng)險(xiǎn)人群，且符合運(yùn)動(dòng)干預(yù)條件。
??四、實(shí)施流程
??項(xiàng)目實(shí)施流程包括宣傳培訓(xùn)、人群篩選、綜合評(píng)估、開具運(yùn)動(dòng)處方、實(shí)施運(yùn)動(dòng)處方、跟蹤管理、效果評(píng)價(jià)等步驟，詳見《“三高共管”項(xiàng)目實(shí)施流程圖》（附件1）。
??1.宣傳培訓(xùn)
??區(qū)醫(yī)保局聯(lián)合相關(guān)單位對(duì)實(shí)施機(jī)構(gòu)開展培訓(xùn)。各實(shí)施機(jī)構(gòu)應(yīng)在項(xiàng)目實(shí)施前按照《“三高共管”運(yùn)動(dòng)干預(yù)體系建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》（附件2）、《社區(qū)運(yùn)動(dòng)健康師培訓(xùn)方案》（附件3）等要求做好場(chǎng)地、設(shè)施設(shè)備、人員等各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，重點(diǎn)完成社區(qū)運(yùn)動(dòng)健康師培訓(xùn)、明確項(xiàng)目聯(lián)系人、運(yùn)動(dòng)干預(yù)場(chǎng)地及運(yùn)動(dòng)干預(yù)門診開診時(shí)間、制定應(yīng)急處置預(yù)案等。
??2.人群篩選
??醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)依托家庭醫(yī)生簽約居民電子健康檔案或通過(guò)門診、住院、健康體檢、健康隨訪等途徑開展目標(biāo)對(duì)象人群篩選。體育機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)主動(dòng)關(guān)注日常健身人群的健康狀況，收集健康數(shù)據(jù)，從中發(fā)現(xiàn)“三高”對(duì)象，并宣傳引導(dǎo)其參加項(xiàng)目。經(jīng)篩選符合運(yùn)動(dòng)干預(yù)條件的居民須簽署《“三高共管”運(yùn)動(dòng)干預(yù)項(xiàng)目知情同意書》（附件4）參與項(xiàng)目。
??3.綜合評(píng)估
??分為醫(yī)學(xué)健康評(píng)估和體適能評(píng)估，均由取得社區(qū)運(yùn)動(dòng)健康師證書的醫(yī)師團(tuán)隊(duì)（以下統(tǒng)稱“社區(qū)運(yùn)動(dòng)健康師”）完成相關(guān)評(píng)估，形成綜合性評(píng)估結(jié)果用于制定運(yùn)動(dòng)處方。
??（1）醫(yī)學(xué)健康評(píng)估。對(duì)簽署知情同意參加項(xiàng)目的“三高”對(duì)象人群需在初次干預(yù)前開展醫(yī)學(xué)健康評(píng)估，進(jìn)一步完善“三高”診斷，評(píng)估病情穩(wěn)定性及是否適宜運(yùn)動(dòng)干預(yù)。
??（2）體適能評(píng)估。對(duì)已完成醫(yī)學(xué)健康評(píng)估、病情穩(wěn)定且適宜運(yùn)動(dòng)干預(yù)的對(duì)象人群開展“運(yùn)動(dòng)能力和運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”，出具《運(yùn)動(dòng)能力和運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告》（附件5）。
??4.運(yùn)動(dòng)處方開具
??根據(jù)《運(yùn)動(dòng)能力和運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告》，對(duì)中低風(fēng)險(xiǎn)人群開具個(gè)性化的《運(yùn)動(dòng)處方》（附件6），處方內(nèi)容應(yīng)包括運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)時(shí)長(zhǎng)、運(yùn)動(dòng)頻次、運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目、日常飲食和營(yíng)養(yǎng)、注意事項(xiàng)等。參與對(duì)象可在社區(qū)運(yùn)動(dòng)健康師的科學(xué)指導(dǎo)下，自主選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)干預(yù)、社區(qū)體育場(chǎng)所干預(yù)或居家自主干預(yù)，并選擇或購(gòu)買對(duì)應(yīng)的《運(yùn)動(dòng)健康服務(wù)包》（附件7）。
??5.運(yùn)動(dòng)干預(yù)（運(yùn)動(dòng)處方實(shí)施）
??（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)干預(yù)。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)開展運(yùn)動(dòng)干預(yù)或?qū)I(yè)康復(fù)訓(xùn)練。
??（2）社區(qū)體育場(chǎng)所干預(yù)。在社區(qū)市民健身中心、社區(qū)運(yùn)動(dòng)健康中心、市民健身驛站、長(zhǎng)者運(yùn)動(dòng)健康之家等指定的社區(qū)體育場(chǎng)所（附件8）進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù)。
??（3）居家自主干預(yù)。通過(guò)項(xiàng)目提供或自備的智能腕帶等可穿戴式設(shè)備，并通過(guò)微信群、管理小程序等線上平臺(tái)獲取社區(qū)運(yùn)動(dòng)健康師的指導(dǎo)，依據(jù)處方要求開展居家自主運(yùn)動(dòng)干預(yù)。
??6.跟蹤管理
??項(xiàng)目管理部門協(xié)同組織實(shí)施機(jī)構(gòu)和專業(yè)支持機(jī)構(gòu)共同做好對(duì)參與對(duì)象的運(yùn)動(dòng)干預(yù)全程管理。依托基于數(shù)字健康鏡像的運(yùn)動(dòng)干預(yù)場(chǎng)景，全過(guò)程收集干預(yù)對(duì)象的相關(guān)健康資料和醫(yī)療資源使用情況，使社區(qū)運(yùn)動(dòng)健康師動(dòng)態(tài)評(píng)估運(yùn)動(dòng)干預(yù)措施執(zhí)行情況，開展運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)，調(diào)整運(yùn)動(dòng)處方，進(jìn)行個(gè)體化宣教、指導(dǎo)和隨訪，確保運(yùn)動(dòng)干預(yù)的安全性、持續(xù)性和有效性。
??組織實(shí)施機(jī)構(gòu)應(yīng)建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，運(yùn)動(dòng)干預(yù)過(guò)程中若參與對(duì)象出現(xiàn)健康安全風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)及時(shí)停止運(yùn)動(dòng)干預(yù)，并聯(lián)系醫(yī)療機(jī)構(gòu)重新進(jìn)行醫(yī)學(xué)評(píng)估。對(duì)需要進(jìn)一步診治的參與對(duì)象應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診至三、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診治。上述參與對(duì)象可在重新進(jìn)行綜合評(píng)估通過(guò)后繼續(xù)參與項(xiàng)目。
??7.效果評(píng)價(jià)
??項(xiàng)目管理部門會(huì)同專業(yè)支持機(jī)構(gòu)，指導(dǎo)實(shí)施機(jī)構(gòu)利用基于數(shù)字健康鏡像的運(yùn)動(dòng)干預(yù)場(chǎng)景系統(tǒng)定期對(duì)參與對(duì)象的運(yùn)動(dòng)干預(yù)效果進(jìn)行隨訪分析，對(duì)項(xiàng)目運(yùn)作過(guò)程中存在的問(wèn)題及時(shí)調(diào)整，并形成項(xiàng)目總結(jié)分析報(bào)告。項(xiàng)目管理部門制定《“三高共管”項(xiàng)目考核方案》（附件9）開展年度評(píng)價(jià)，將考核結(jié)果與政策支持傾斜掛鉤。評(píng)價(jià)結(jié)果作為各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生簽約服務(wù)增量考核的重要依據(jù)。
??五、工作要求
??1.加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。充分發(fā)揮楊浦區(qū)醫(yī)保局、區(qū)衛(wèi)健委和區(qū)體育局“鐵三角”作用，協(xié)同街道等部門，加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和指導(dǎo)，建立項(xiàng)目議事制度，定期召開工作專班例會(huì)，共同推進(jìn)“三高共管”項(xiàng)目可持續(xù)發(fā)展。
??2.精心組織實(shí)施。各組織實(shí)施機(jī)構(gòu)需制定本單位的實(shí)施方案，加強(qiáng)宣傳動(dòng)員，全面開展工作人員參加社區(qū)運(yùn)動(dòng)健康師培訓(xùn)，不斷提升服務(wù)能力水平，為居民持續(xù)提供專業(yè)、科學(xué)的運(yùn)動(dòng)干預(yù)指導(dǎo)服務(wù)，并定期向項(xiàng)目管理部門匯報(bào)項(xiàng)目進(jìn)展情況，確保項(xiàng)目順利推進(jìn)。
??3.信息技術(shù)賦能。迭代升級(jí)基于數(shù)字健康鏡像的運(yùn)動(dòng)干預(yù)場(chǎng)景，明確不同部門的訪問(wèn)權(quán)限及授權(quán)使用流程，在確保敏感數(shù)據(jù)信息的安全和完整性的同時(shí)，支持開展科學(xué)研究。組織實(shí)施機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)完成數(shù)據(jù)接口改造工作，嚴(yán)格遵循數(shù)據(jù)保密要求，協(xié)同打造全流程運(yùn)動(dòng)促進(jìn)健康管理閉環(huán)。
??4.營(yíng)造濃厚氛圍。定期開展運(yùn)動(dòng)健康宣教進(jìn)社區(qū)、進(jìn)園區(qū)、進(jìn)校區(qū)等活動(dòng)，培樹優(yōu)秀社區(qū)運(yùn)動(dòng)健康師，面向居民群眾開展科普宣講和運(yùn)動(dòng)干預(yù)指導(dǎo)活動(dòng)。積極挖掘生動(dòng)典型案例，依托“楊浦區(qū)社區(qū)運(yùn)動(dòng)健康師”新媒體平臺(tái)，不斷提升項(xiàng)目影響力和傳播力，營(yíng)造“人人運(yùn)動(dòng)一小步，全民健康一大步”的良好社會(huì)氛圍。